Indikation

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Niere/Pankreas

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Die Nieren-/Pankreastransplantation

Die Pankreastransplantation stellt inzwischen ein klinisch etabliertes Therapieverfahren dar. Die pankreasspezifischen Risiken sind ganz generell auf die exokrine Sekretion des Transplantates zurückzuführen. Eine Transplantatpankreatitis kann aber heute in der Mehrzahl der Fälle sicher beherrscht werden. Langzeitprobleme aufgrund der exokrinen Sekretion sind seit Einführung der Dünndarmdrainage eine Rarität. Die durch die immunsuppressive Therapie induzierten Risiken spielen bei der simultanen Pankreas-/Nierentransplantation und der Pankreas-nach-Nierentransplantation nur eine untergeordnete Rolle, da diese Patienten zum Erhalt des Nierentransplantates ohnehin eine immunsuppressive Langzeittherapie benötigen. Hinzu kommt, dass durch Einführung neuer immunsuppressiver Behandlungsstrategien die Frequenz der akuten Abstoßungsreaktionen auf etwa 10 bis 20 % gesunken ist. Eine Gefährdung durch wiederholt notwendige Abstoßungstherapien ist daher nicht mehr gegeben. Die Pankreastransplantation führt zu einer fast vollständigen Normalisierung des Glukosemetabolismus. Exogene Insulininjektionen sind nicht mehr notwendig. Weit fortgeschrittene Spätschäden können durch eine erfolgreiche Pankreastransplantation zwar nicht mehr rückgängig gemacht werden, in einem früheren Stadium ist aber eine Stabilisierung oder Rückbildung bzw. eine Verhinderung solcher Schäden möglich. Von entscheidender Bedeutung ist der enorme Zuwachs an Leistungsfähigkeit, an allgemeinem Wohlbefinden und an Lebensqualität, der von allen Patienten bestätigt und fast wie ein Wunder empfunden wird.

Die Indikation zur simultanen Pankreas-/Nierentransplantation bzw. Pankreas-nach-Nierentransplantation ist daher bei allen Typ-I Diabetikern ganz generell gegeben, soweit vom Allgemeinzustand das generelle Operationsrisiko vertretbar ist. Ist die Transplantation gelungen, ist damit sowohl die Niereninsuffizienz als auch der Insulinmangel behoben. Bei Patienten mit noch normaler Nierenfunktion hat eine isolierte Pankreastransplantation zwar die gleichen positiven Effekte, das Risiko einer Langzeitimmunsuppression muss hier aber abgewogen werden gegenüber dem Risiko eines Langzeitdiabetes. Eine klare Indikation für eine isolierte Pankreastransplantation besteht daher im Moment nur bei Patienten mit einem trotz aller konservativen Therapiemaßnahmen extrem instabilen Diabetes.

sind wie bei der Nierentransplantation:

nicht kurativ behandelte bösartige Erkrankungen,

klinisch manifeste Infektionserkrankungen,

HIV-Infektionen,

schwerwiegende zusätzliche Erkrankungen (z.B. Herz- und Gefäßerkrankungen, Bronchial- und Lungenerkrankungen, Lebererkrankungen), die entweder ein vitales Risiko bei der Transplantation darstellen oder den längerfristigen Transplantationserfolg in Frage stellen.

Nach den Richtlinien der Bundesärztekammer ist Patienten mit geplanter kombinierter Pankreas-Nierentransplantation Vorrang vor den auf eine isolierte Nierentransplantation wartenden Patienten zu geben. Patienten für eine kombinierte Pankreas-Nierentransplantation haben Vorrang vor Patienten für eine isolierte Pankreastransplantation, letztere haben Vorrang vor denen auf eine Pankreas-Inselzelltransplantation wartenden Patienten. Diese Regelung ist darin begründet, dass für Typ 1-Diabetiker ein durch die kombinierte Transplantation deutlich verbessertes Überleben sowie eine bessere Nierenfunktion als nach einer alleinigen Nierentransplantation nachgewiesen wurde. Liegt beim Pankreasspender eine HLA-Typisierung rechtzeitig vor, erfolgt die Allokation entsprechend der HLA-Kompatibilität, sonst in Abhängigkeit von der Wartezeit. Die Vermittlungsentscheidung ist verbindlich. Sie wird für jedes Organ transparent und nachvollziehbar begründet und dokumentiert. Die Entscheidung über die Annahme eines Spenderorgans trifft das Transplantationszentrum. Es ist verpflichtend, nach Erhalt der Organe die Transplantation unverzüglich durchzuführen. Die Erfolgsaussicht einer Pankreastransplantation ist in besonderem Maße von einer möglichst kurzen Konservierungszeit des Spenderorgans abhängig. Da es sich nicht um ein vital notwendiges Organ handelt, sind die Spenderkriterien eng gefasst. Die Altersgrenze der Spender liegt im Allgemeinen bei 50 Jahren, Organe mit Verfettung oder Zeichen der Pankreatitis sollten nicht verwendet werden. Es besteht die Hoffnung, dass durch die Nutzung der Organisationsstrukturen in den neu gebildeten Organentnahmeregionen die Ischämiezeiten verkürzt werden können. Voraussetzung der Organtransplantation ist die Blutgruppenkompatibilität zwischen Spender und Empfänger. Um eine gleichmäßige Verteilung zu gewährleisten, erfolgt die Auswahl der zu transplantierenden Empfänger nach festen Regeln.

Die Immunsuppression wird relativ hoch gewählt. Überwiegend durchgesetzt hat sich eine Qudaruple- Immunsuppression bestehen aus Tacrolimus, Mycophenolat, Prednisolon und eine Induktionstherapie mit Anti-Thymozyten-Globulin (polyklonalen Antikörper = rabbit-ATG). Unumstritten ist derzeit der positive Effekt von MMF im Vergleich zu Azathioprin. Die Überwachung der Transplantatfunktion orientiert sich überwiegend an der Funktion der Transplantatniere. Üblicherweise wird eine simultane Abstoßung beider Organe beobachtet. Die Rejektionstherapie wird zunächst mit einer Methylprednisolon-Stoßtherapie (500-1000mg) über 3 Tage, aber auch bis zu 7 Tagen und länger durchgeführt. Beim Vorliegen einer steroidresistenten Abstoßung erfolgt die Therapie mit Anti-Thymozyten-Globulin (polyklonalen Antikörper = rabbit-ATG) oder monoklonalem T-Zell-Antikörper (OKT3; CD3-Antikörper) über 3 bis maximal 10 Tage.

Nach der Erfahrung mit weltweit mehr als 10.000 Pankreastransplantationen ist die Technik der Operation heute relativ sicher und standardisiert. Die frühpostoperativen Ergebnisse der Pankreas-Nierentransplantation werden im wesentlichen bestimmt von der Qualität der Spenderorgane (Ischämiezeit, Alter und Dauer der Intensivtherapie des Spenders), typischen Risikofaktoren und vorbestehenden Problemen des Typ 1-Diabetikers als Empfänger (z.B. zerebrale Arteriosklerose, koronare Herzerkrankung, autonome Polyneuropathie mit Gastroparese) sowie der gewebeschonenden chirurgischen Technik bei der Spenderoperation und der Transplantation.

Die Nachsorge nach der kombinierten Pankreas-Nierentransplantation entspricht im Prinzip der Nachsorge nach der alleinigen Nierentransplantation. Der Eingriff ist jedoch größer, die immunsuppressive Therapie zu Beginn höher dosiert und die medizinischen Risiken der diabetischen Transplantationspatienten sind im Allgemeinen höher einzuschätzen als bei den Dialysepatienten ohne Diabetes mellitus. Postoperativ ist die Überwachung der Vitalfunktionen und der Flüssigkeitsbilanzierung entscheidend, wobei die Nierenfunktion und der Kohlenhydratstoffwechsels im Vordergrund stehen. Abstoßungen und Virusinfektionen (CMV: Cytomegalievirus) sind relativ häufig, können aber bei frühzeitiger Erkennung heute meistens gut therapiert werden. Die Ein-Jahres-Funktionsrate liegt in spezialisierten Zentren bei der kombinierten Pankreas-/Nierentransplantation bei etwa 90 %. Bei der Pankreas-nach-Nierentransplantation und bei der isolierten Pankreastransplantation liegt sie mit 60 bis 70 % etwas niedriger.

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