Indikation

Niere

Niere/Pankreas

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Die Nierentransplantation

Die Indikation zur Nierentransplantation ist das irreversible, terminale Nierenversagen, mit der Notwendigkeit einer lebenslangen Dialysebehandlung. Die häufigsten Ursachen des terminalen Nierenversagens sind u.a. Glomerulonephritis (13-27%), Zystennieren (4-7%), Diabetes mellitus (11%), Hypertonie (8 - 16%), chronische Pyelonephritisund andere Erkrankungen. Die primäre Therapie terminal niereninsuffizienter Patienten besteht zunächst in der Hämodialyse oder Peritonealdialyse. Diese Nierenersatztherapien kann die fehlende Nierenfunktion jedoch nur partiell ersetzen, so dass es im Verlauf zum Auftreten von Folgekrankheiten kommen kann. Zudem erfordert die Dialysetherapie vom Patienten ein hohes Maß an disziplinierter Lebensführung sowie einen hohen Zeitaufwand bei deutlich eingeschränkter Lebensqualität. Daher ist es wünschenswert eine Nierentransplantation möglichst rasch nach Eintritt in die Dialysepflicht durchzuführen.

Entscheidend dafür ist der ausgesprochene Wunsch des Patienten mit chronischem Nierenversagen für eine Nierentransplantation vorbereitet und gemeldet zu werden. Die Vorbereitung auf die Nierentransplantation bedarf einer engen Zusammenarbeit zwischen Patient, seinen Angehörigen, dem betreuenden Dialysearzt und dem Behandlungsteam des Transplantationszentrums. Im gemeinsamen Gespräch werden die Vor- und Nachteile der Nierentransplantation (Wiederherstellung der Nierenfunktion) gegenüber den Risiken (Operation und immunsuppressive Therapie) besprochen. Erfolgt nach diesem Gespräch die endgültige Indikationsstellung, wird der Patient bei der Eurotransplant-Foundation in Leiden (Holland) als transplantabel gemeldet. Die Dialysezentren informieren das Transplantationszentrum nach Aufnahme in die Warteliste in Abständen von 3 Monaten regelmäßig über den Gesundheitszustand des Patienten, damit dort immer die aktuellsten Informationen vorliegen. Leider können nicht alle chronisch niereninsuffizienten Patienten mit einer Nierentransplantation versorgt werden. Es stellt sich das Problem einer zunehmenden Diskrepanz zwischen einer steigenden Anzahl von Patienten auf den Wartelisten bei einer gleichzeitigen Abnahme der Spenderbereitschaft. Daher werden zunehmend Organe mit eingeschränkter Qualität, sog. marginale Spenderorgane, verwendet. Die Lebendnierenspende, bei der Nierentransplantation ein schon seit vielen Jahren etabliertes Verfahren, die aufgrund guter Planbarkeit und den kurzen Ischämiezeiten sehr gute Ergebnisse liefert, stellt unter diesen Aspekten eine gute Alternative dar. In der Bundesrepublik werden ca. 90% durch Leichennieren und ca. 10% durch Lebendnierenspende abgedeckt.

Kontraindikationen zur Nierentransplantation

nicht kurativ behandelte bösartige Erkrankungen,

klinisch manifeste Infektionserkrankungen,

HIV-Infektionen,

schwerwiegende zusätzliche Erkrankungen (z.B. Herz- und Gefäßerkrankungen, Bronchial- und Lungenerkrankungen, Lebererkrankungen), die entweder ein vitales Risiko bei der Transplantation darstellen oder den längerfristigen Transplantationserfolg in Frage stellen.

Falls keine medizinischen Hinderungsgründe bestehen, kann eine Niere ohne großes Risiko von einem gesunden lebenden Spender zur Transplantation entnommen werden. Die Lebendspende einer Niere ist nach dem Transplantationsgesetz zulässig, "zum Zwecke der Übertragung auf Verwandte 1. u. 2. Grades, Ehegatten, Verlobte o.a. Personen, die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahe stehen”. Der Arzt muss den Organspender ausführlich über die Art des Eingriffes, den Umfang und mögliche Folgen und Spätfolgen der beabsichtigten Organentnahme für seine Gesundheit aufklären. Voraussetzung für eine Lebendspende-Transplantation ist die Blutgruppenkompatibilität, wobei der Rhesusfaktor keine Rolle spielt. Eine speziell für die Lebendspende entwickelte Crossmatch-(Kreuzprobe) Untersuchung zwischen Spender und Empfänger muss negativ sein. Die Ergebnisse der Lebendnieren-Transplantationen auf Seiten des Empfängers sind denen der Transplantation von Leichennieren überlegen. Die Langzeitergebnisse bei Lebendspenden, sowohl bei Verwandten-Lebendspende als auch bei Nichtverwandten-Lebendspende, liegen deutlich über den Ergebnissen der Leichennierenspende. Die guten Erfolge werden erklärt durch die gute Vorbereitung von Spender und Empfänger, das Vermeiden langer Organkonservierungszeiten und dadurch, dass der Spender gesund ist. Der Eingriff kann optimal geplant und durchgeführt werden.

Bis zur Verabschiedung des Transplantationsgesetzes 1997 war die Zahl der Lebend-Transplantationen in Deutschland sehr gering. Die Anzahl der Patienten auf der Warteliste für eine Nierentransplantation ist 2004 in der BRD auf ca. 12.000 angestiegen, jährlich kommen ca. 3.000 Patienten hinzu, während die Zahl der Leichennieren-Transplantationen bei ca. 2.000/Jahr stagniert. Daraus resultiert eine stetig zunehmende Wartezeit von zur Zeit durchschnittlich ca. 3 Jahren auf eine Nierentransplantation. Nach der Verabschiedung des Transplantationsgesetzes ist in der Bundesrepublik Deutschland die Zahl der Lebend-Transplantationen deutlich angestiegen.

Liegen die Blutgruppe und die HLA-Typisierung, die über Blutlymphozyten bestimmt wird, vor, wird der Patient bei der Eurotransplant-Foundation (Leiden, Holland) als transplantabel gemeldet. Eurotransplant ist eine internationale Stiftung, in der alle Transplantationszentren der Mitgliedsländer (Benelux, Bundesrepublik Deutschland, Österreich und Slowenien) gleichberechtigt vertreten sind. Eurotransplant ist die nach § 12 des Transplantationsgesetzes beauftragte Einrichtung für die Vermittlung von Organen. Jede Organspende, die innerhalb des Eurotransplant-Bereiches erfolgt, wird an die Zentrale gemeldet. Die Verteilung der Organe erfolgt mit einem Computerprogramm (ETKAS), das Punkte an jeden als transplantabel gemeldeten Patienten auf der Warteliste vergibt, der die gleiche Blutgruppe hat wie der aktuelle Organspender. Das Programm errechnet für jeden potentiellen Empfänger aktuell eine Punktzahl und erstellt nach der Punktzahl eine aktuelle Empfänger-Rangliste. Die 6 Faktoren, die Berücksichtigung finden, sind:

Übereinstimmung in den Gewebegruppen (HLA-Match) zwischen Spender und Empfänger (max. Punktzahl 400)

Wahrscheinlichkeit für einen Patienten, jemals ein gutes HLA-Match zu erreichen (max. 100 Punkte)

Wartezeit auf eine Nierentransplantation (50 Punkte pro Jahr ohne zeitliche Begrenzung)

Die Entfernung zwischen Spenderregion und Empfängerzentrum zur Vermeidung überlanger Transportzeiten (max. 200 Punkte)

Import-/Export-Bilanz zwischen den beteiligten Nationen (max. 200 Punkte)

Die kleine Gruppe von besonders dringlichen Nierenempfängern (high urgency) erhält 300 Extrapunkte

Die Gewichtung dieser Faktoren wurde für die Bundesrepublik Deutschland von der Transplantationskommission bei der Bundesärztekammer festgelegt. Der Patient mit der höchsten Punktzahl bekommt das Organ zugeteilt. Eurotransplant benachrichtigt das entsprechende Transplantationszentrum. Akzeptiert dieses nach Prüfung der Daten das Organ, wird umgehend der Empfänger zur Transplantation einbestellt. Das Zentrum, das die Nierentransplantation durchführt, hat keinen Einfluss auf die Auswahl des Empfängers.

Ein Nierentransplantat kann heute bis zu seiner Implantation bis zu 48 Stunden gekühlt gelagert werden. Im Normalfall sollte das Spenderorgan aber innerhalb von 24 Stunden implantiert werden. Je kürzer die Zeitspanne bleibt, in der das Transplantat nicht durchblutet wird – die so genannte Ischämiezeit-, desto eher und besser funktioniert die Niere. Bei der Transplantation wird die Niere nach einem Längsschnitt im seitlichen Unterbauch rechts oder links in das kleine Becken eingepflanzt, möglichst eine rechte Niere nach links und eine linke nach rechts. Diese ist in den anatomischen Gegebenheiten der Blutgefäße und des Verlaufs von Nierenbecken und Harnleiter gegeben. Die funktionslosen eigenen Nieren werden nur in besonderen Fällen entfernt. Nach dem Verschluss der Wunde im Unterbauch verbleiben noch ein oder zwei Kunststoffschläuche, die das Wundsekret nach außen ableiten. Diese Drainagen werden in den ersten Tagen nach der Transplantation schrittweise entfernt. In der Mehrzahl der Fälle nimmt das neue Organ bereits noch während der Operation seine Funktion auf. Bei cirka 30% der Patienten kommt es allerdings zu einer initialen Nichtfunktion der Niere (DGF = delayed graft function), die anfangs weitere Dialysen notwendig macht. Innerhalb von zwei Wochen setzt dann in der Regel auch im Spenderorgan die Nierenfunktion ein.

Ziel der immunsuppressiven Therapie nach Organtransplantation ist es, die Abstoßungsreaktion zu unterdrücken und dabei die immunologische Reaktivität des Empfängers gegenüber Infektionserregern weitgehend zu erhalten. Da das Risiko von Abstoßungsreaktionen während der gesamten Überlebenszeit des Transplantates droht, ist gegenwärtig eine lebenslange Immunsuppression erforderlich. Bei der immunsuppressiven Therapie werden eine initiale Induktions-, eine Basis- oder Erhaltungs-und eine Abstoßungs- bzw. Rejektionstherapie unterschieden. Häufig erfolgt nach der Transplantation eine hochdosierte initiale Induktions-(Quadruple)-Therapie mit Anti-Thymozyten-Globulin (polyklonaler Antikörper = rabbit-ATG), einem Calcineurin-Inhibitor, Mycophenolat (MMF) und Steroiden (Prednisolon). In einigen Zentren werden auch monoklonale Antikörper eingesetzt. Als weitere Basisimmunsuppression wird eine Tripeltherapie mit Calcineurin-Inhibitoren, Azathioprin oder Mycophenolat (MMF) und Steroiden (Prednisolon) durchgeführt. Insbesondere muss nach einer Nierentransplantation die immunsuppressive Therapie den individuellen Gegebenheiten (Anzahl und Grad vorausgegangener Abstoßungsreaktionen, Retransplantation, HLA-Kompatibilität oder Immunisierung des Empfängers (PRA) angepasst werden (-> patientenadaptierte Immunsuppression).

Ein Anstieg der Retentionswerte (Kreatinin, Harnstoff), eine Abnahme der Urinmenge und der Osmolalität, Gewichtszunahme, Inappetenz, Erhöhung der Entzündungsparameter und in selten Fällen eine Transplantatschwellung sind Hinweise auf eine akute Abstoßungsreaktion. Die Sonographie ermöglicht zudem die Beurteilung einer Parenchymschwellung und die Beurteilung der renalen Durchblutung. Der Goldstandard ist jedoch noch die ultraschallgesteuerte Nierenbiopsie mit histologischer Diagnosesicherung. Die histologische Einteilung akuter Rejektionen nach Nierentransplantation richtet sich nach einem internationalen Standard, der sog. Banff-Klassifikation, die 5 Schweregrade unterscheidet.

Die Rejektionstherapie wird zunächst mit einer Methylprednisolon-Stoßtherapie (500-1000mg) über 3 Tage, aber auch bis zu 7 Tagen und länger durchgeführt. Beim Vorliegen einer steroidresistenten Abstoßung erfolgt die Therapie mit Anti-Thymozyten-Globulin (polyklonalen Antikörper = rabbit-ATG) oder monoklonalen T-Zell-Antikörper (OKT3; CD3-Antikörper) über 3 bis maximal 10 Tage.

Als Abstoßungsreaktionen im Langzeitverlauf spielen sowohl späte akute als auch chronische Abstoßungsreaktionen eine Rolle. Hierbei sind die chronischen Abstoßungsreaktionen durch eine progrediente Funktionseinschränkung sowie morphologische Veränderungen gekennzeichnet. Als weitere Komplikationen sind die Nephrotoxizität der Immunsuppressiva sowie Rezidive der Grunderkrankung möglich. Diese Komplikationen können zu einem Funktionsverlust des Transplantates beitragen und eine Retransplantation erforderlich machen.

Unmittelbar nach der Nierentransplantation wird der Patient auf einer Transplantationsnachsorge-Station überwacht und betreut. Notwendige Kontrollen der Kreislaufparameter, des Gewichts und der Operationswunde sowie der Urinausscheidung laufen parallel mit einer genau abgestimmten Gabe von Medikamenten und Infusionen, unter besonderer Berücksichtigung der Immunsuppression. Zusätzliche Informationen über die Transplantatniere und das Operationsgebiet geben Ultraschalluntersuchungen. Bedingt durch die Minderperfusion des Transplantates und durch die notwendige post-ischämische Erholungsphase kann eine ausreichende Ausscheidung der Niere 3 - 4 Wochen auf sich warten lassen. In dieser Zeit müssen überbrückend Dialysebehandlungen durchgeführt werden. Die Mehrzahl der Patienten scheidet allerdings schon sofort nach der Operation ausreichend Urin aus.

Um einer Abstoßung des transplantierten Organes durch den Körper entgegen zuwirken, werden zu Beginn der Behandlung höher dosierte immunsuppressive Medikamente verabreicht, die später deutlich reduziert werden. Besonders in der 2. und 3. Woche nach Transplantation treten erfahrungsgemäß gehäuft akute Abstoßungsreaktionen auf. Daher ist eine engmaschige Kontrolle der Organfunktion durch Kontrolle von Laborwerten, Ultraschalluntersuchungen und ggf. Biopsie (Gewebeentnahme aus dem Transplantat durch Punktion) notwendig. Ist nach mikroskopischer Untersuchung eine Abstoßungsreaktion gesichert, wird eine entsprechende medikamentöse Therapie gegen die Abstoßung eingeleitet, die mit den heute verfügbaren Medikamenten einen Erhalt der Nierenfunktion in über 90% der Fälle ermöglicht.

Die ambulante Nachsorge beim Nephrologen wird zunächst in kurzfristigen Intervallen, später in 4 bis 12-wöchigen Abständen durchgeführt. Während dieser Besuche wird vor allem auf die Überwachung der Nierenfunktion, des Blutdruckes, des Kohlehydrat- und Fettstoffwechsels sowie auf die Dosierung der immunsuppressiven Medikamente Wert gelegt. Die optimale Dosierung der Immunsuppressiva muss auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden: ein zuwenig bedeutet Abstoßung des Transplantates, ein zuviel bedeutet ein erhöhtes Risiko für Infektionen, Stoffwechselprobleme, Tumoren und kardiovaskuläre Erkrankungen. Die akute Transplantatabstoßung kann mit uncharakteristischen Symptomen ähnlich einer Grippe einhergehen und muss von Virusinfekten, bakteriellen Infekten oder Pilzinfektionen unterschieden werden. Der einfachste und sicherste Parameter für die Kontrolle der Nierenfunktion ist die Bestimmung des Kreatininspiegels im Serum.

Der Transplantatverlust ist in der späten Phase nach Transplantation durch eine langsame Vernarbung des Nierengewebes und der Nierengefäße bedingt. Jedes Spenderorgan ist hiervon in gewissem Umfang betroffen. Dieser Vorgang wird als chronische Abstoßung oder besser als chronisches Transplantatversagen bezeichnet. Die Ursachen sind bisher nicht genau erforscht, doch sprechen viele Indizien für den Zusammenhang mit einer immunologischen Abstoßungsreaktion oder einer chronischen Infektion.

Die Funktionsraten und die Funktionsdauer der Nierentransplantate haben sich in den letzten Jahren aufgrund der erweiterten Behandlungsmöglichkeiten sowie der intensiven Betreuung der Transplantatempfänger erheblich verbessert. Die Transplantatfunktionsrate liegt im Durchschnitt nach einem Jahr bei über 80%, nach 5 Jahren über 70%, nach 10 Jahren bei ca. 60%. Anders ausgedrückt: ein Nierentransplantat behält heute seine Funktion bei jedem 2. Patienten über 13 Jahre.

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