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Die Lungentransplantation

Das Wissen über die Lungentransplantation ist im Gegensatz zur Transplantation anderer Organe, wie Herz, Nieren, Leber und Knochenmark, noch nicht sehr weit verbreitet. Dabei hat sich die Lungentransplantation, dank enormer medizinischer und wissenschaftlicher Fortschritte, in den vergangenen 15 bis 20 Jahren von einem experimentellen Verfahren zu einer etablierten Therapie für Patienten mit Lungenerkrankungen im Endstadium entwickelt. Mit Beginn der Einführung des Immunsuppressivums Cyclosporin Anfang der 80er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts ist es erst möglich geworden, erfolgreich Lungentransplantation durchzuführen. Seitdem ist die Zahl der weltweit vorgenommenen Lungentransplantation sprunghaft angestiegen. Darunter fallen sowohl Einzellungentransplantationen (die Verpflanzung eines Lungenflügels) als auch Doppellungentransplantationen (die Verpflanzung beider Lungenflügel).

Grundsätzlich kommen für eine Lungentransplantation Patienten mit einer Lungenerkrankung im Endstadium in Betracht, bei denen die medikamentöse Therapie ausgeschöpft und die Lebenserwartung durch die Erkrankung im Allgemeinen auf weniger als zwei bis drei Jahre begrenzt ist. Indikationen zur Einzellungentransplantation sind vor allem bestimmte Formen der Lungenüberblähung (Emphysem) sowie die Lungenverhärtung (idiopathische pulmonale Fibrose). Doppellungentransplantationen erfolgen vor allem bei Vorliegen einer Mukoviszidose (eine angeborene Erkrankung, bei der Körpersekrete sehr zähflüssig sind und in den Lungen zur Verstopfung der Luftwege führen), eines primären Lungenhochdrucks, einer Lungenüberblähung mit starker Atemeinschränkung (Globalinsuffizienz) und häufig auftretenden Infektionen sowie einer Lungenverhärtung mit häufig auftretenden Infektionen. Die Altersgrenze für Einzellungentransplantationen liegt je nach Allgemeinzustand des Patienten derzeit bei ungefähr 65 Jahre, Doppellungentransplantationen können bei Patienten bis rund 60 Jahre durchgeführt werden. Vorausgesetzt werden dabei ein ausreichender Muskelstatus sowie eine angemessene Herzfunktion ohne erhebliche Herzkrankheit.

Liegen zusätzliche Erkrankungen oder psychosoziale Faktoren vor, die entweder ein vitales Risiko bei der Transplantation darstellen oder den längerfristigen Transplantationserfolg mindern, kann eine Transplantation nicht vorgenommen werden. Die Kontraindikationen sind in den Richtlinien für die entsprechenden Wartelisten der Bundesärztekammer festgeschrieben. Derzeitige Kontraindikationen für eine Lungentransplantation sind nachfolgend aufgeführte Begleiterkrankungen:

Klinisch deutlich erkennbare Infektionserkrankungen

Akute Lungenembolie

Fortgeschrittene irreversible Niereninsuffizienz

Nicht kurativ behandelte Tumorerkrankung

Bestimmte Systemerkrankungen wie Amyloidose (Gewebsentartung)

Fortgeschrittene zerebrale/periphere arterielle Gefäßerkrankungen

Bestehender schwerer Nikotin,- Alkohol- oder sonstiger Drogenmissbrauch

Darüber hinaus wird eine Transplantation abgelehnt, wenn der potenzielle Organempfänger nicht bereit und fähig ist, an den vor und nach einer Transplantation erforderlichen Behandlungen und Untersuchungen mitzuwirken. Diese Bereitschaft (Compliance) ist Grundvoraussetzung für den Erfolg jeder Transplantation, wie jeder anderen ärztlichen Behandlung auch. Daher ist die Erfolgsaussicht nach dem Transplantationsgesetz entscheidendes Kriterium der Organzuteilung und die Compliance trotz der Schwierigkeiten ihrer Beurteilung bei der Entscheidung über die Aufnahme in die Warteliste zu berücksichtigen. Die Entscheidung über die Aufnahme in die Warteliste für eine Organtransplantation muss auch bei Patienten mit HIV nach Prüfung aller Einzelumstände erfolgen.

Die Lungentransplantation ist ein komplexes Therapieverfahren, das mit einer nennenswerten Komplikationsrate und einer lebenslangen nebenwirkungsreichen Nachbehandlung verbunden ist. Deshalb ist es wichtig, dass Patienten, für die eine Lungentransplantation ein zu großes Risiko darstellt, bereits im Vorfeld identifiziert werden, bevor aufwendige Untersuchungsverfahren den meist schwerkranken Patienten unnötig belasten. Absolute Kontraindikationen für eine Lungentransplantation sind beispielsweise nicht beherrschbare Infektionen und ein sehr schlechter Allgemeinzustand (längere Bettlägerigkeit). Nach gegenwärtigem Erfahrungsstand gilt auch, dass ältere Patienten eine schlechtere Überlebensrate als haben jüngere. Es sei jedoch betont, dass das numerische Alter eines Patienten allein nicht über seine Transplantationseignung entscheidet. Letztendlich wird in den meisten Fällen erst der persönliche Kontakt zwischen Patient und Transplantationszentrum klären können, für wen die Lungentransplantation ein sinnvolles Behandlungsverfahren mit kalkulierbarem Risiko darstellt und wann der richtige Zeitpunkt ist, sich auf der Warteliste anzumelden.

Im Transplantationszentrum wird im Rahmen einer Voruntersuchung neben der Dringlichkeit geklärt, ob der Betroffene hinsichtlich seiner gesundheitlichen Verfassung für eine Transplantation geeignet ist, oder ob der Eingriff ein zu großes Risiko darstellt. Liegen alle Voraussetzungen für einen Eingriff vor, kann der Patient an Eurotransplant gemeldet werden. Dort werden alle potenziellen Empfänger von Spenderorganen erfasst sowie die Verteilung der Spenderorgane entsprechend Wartezeit und Dringlichkeit auch für die Länder Österreich, Niederlande, Luxemburg, Slowenien und Belgien koordiniert. Die Wartezeit für eine Lungentransplantation beträgt im Durchschnitt Monate, wobei besonders kritische Fälle stets Vorrang haben. Da eine Lunge unvorhersehbar zur Verfügung gestellt werden kann, muss der Patient ständig telefonisch abrufbar sein. Verlässt der potenzielle Empfänger Deutschland, ist das Transplantationszentrum vorher zu informieren. Diese Maßnahmen sind im Gegensatz zu anderen Organen erforderlich, da eine entnommene Lunge schon nach wenigen Stunden nicht mehr transplantabel ist.

Der ideale Zeitpunkt für die Transplantation ist nicht immer leicht festzulegen und hängt vom individuellen Krankheitsverlauf ab. Viele der oben genannten Krankheiten zeigen lange einen relativ langsam fortschreitenden Verlauf, bei welchem sich jedoch eine plötzliche Beschleunigung mit rascher Verschlechterung des Zustands des Patienten zeigt. Wichtige Hinweise für eine erforderliche Transplantation sind ein zunehmender Sauerstoffgebrauch - die meisten Patienten stehen bereits unter einer Sauerstoff-Dauertherapie -, häufige Krankenhausaufenthalte, drohende Bettlägerigkeit und insbesondere zunehmender Gewichtsverlust trotz optimaler Ernährung. Wenn die Entscheidung zur Transplantation gefallen ist, beginnt für den Patienten die Wartezeit mit dem Telefon, das rund um die Uhr die Erreichbarkeit des Patienten gewährleistet. Derzeit beträgt die durchschnittliche Wartezeit auf ein Spenderorgan zirka zwölf bis 24 Monate.

Ist eine geeignete Spenderlunge gefunden, erfolgt die Transplantation über die Öffnung des seitlichen Brustkorbs im vierten bis fünften Rippenzwischenraum. Der alte Lungenflügel wird dann behutsam entfernt und die Spenderlunge an die verbliebenen Stümpfe der Lungengefäße und des Hauptbronchus genäht. Während dieser Zeit wird der Patient über seinen verbliebenen Lungenflügel beatmet. Eine solche Operation dauert im Durchschnitt vier Stunden. Bei der Doppellungentransplantation erfolgt der Zugang zum Brustkorb meist auch über einen Schnitt an dem seitlichen Brustkorb direkt unter Brust. Zunächst wird, wie bei der Einzellungentransplantation, ein Lungenflügel verpflanzt. Danach wird die gleiche Operation für den zweiten Lungenflügel in analoger Technik durchgeführt. Dabei wird wechselseitig über den jeweils verbliebenen Lungenflügel beatmet. In Fällen, in denen eine Beatmung über den verbliebenen Lungenflügel während der Operation nicht möglich ist, sorgt der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine für die Aufrechterhaltung des Gausaustauschs. Die Operationszeit beträgt hier etwa sechs Stunden.

Die immunsuppressive Behandlung der Patienten beginnt schon vor der eigentlichen Transplantation nach Akzeptanz des Spenders, wobei die Empfänger eine Dreifachkombination (Tripeltherapie) mit z.B. Cyclosporin, Azathioprin und Methyprednisolon erhalten. Die weitere immunsuppressive Behandlung unterscheidet sich nicht von der Transplantation anderer solider Organe.

Die Überlebenszeiten nach Lungentransplantation - anders als bei Herz-, Nieren- oder Leber-transplantationen - nach wie vor nicht voll befriedigend. Ursache ist in erster Linie die chronische Abstoßung der transplantierten Organe. Nach einer Transplantation versucht das Immunsystem, das fremde Organ durch eine Entzündung zu zerstören. Diese Reaktion kann auch noch nach mehreren Jahren ohne erkennbare Einflüsse auftreten. Dabei kommt es zu einer schleichenden Funktionsverschlechterung des transplantierten Organs (chronische Abstoßungsreaktion). Diese resultiert in einem Krankheitsbild, das zu einer Verengung der kleinen Luftwege führt. Daraus folgt eine erneute Einschränkung der Lungenfunktion. Moderne Kombinationen von immunsuppressiven Medikamenten lassen jedoch hoffen, dass das Auftreten einer chronischen Abstoßung immer weiter verzögert und in seiner Schwere gemildert werden kann. Und im Rahmen nationaler und internationaler Studien werden stets neue Möglichkeiten der Therapie erprobt, mit dem Ziel, bessere Langzeitergebnisse zu erzielen und den Patienten ein immer größeres Maß an Lebensqualität gewähren zu können.

Nach erfolgreicher Transplantation werden die Patienten zunächst intensivmedizinisch betreut und anschließend auf der Allgemeinstation versorgt. Hier erfolgen ständig Kontrollen der Lungenfunktion, Röntgenaufnahmen und Bestimmungen der Blutwerte. Außerdem ist eine intensive Atemtherapie besonders während der ersten postoperativen Tage notwendig. Eine Rehabilitationsbehandlung wird nur in ausgesuchten Fällen durchgeführt. Nach der Entlassung sind regelmäßige Nachuntersuchungen am Transplantationszentrum und eine konsequente Mitarbeit der Patienten unabdingbare Voraussetzung für einen guten Langzeiterfolg.

Die Bronchiolitis obliterans (BO) ist eine progressive-entzündliche Erkrankung der kleinen Atemwege (Bronchien) und führt zu einer meist schweren und irreversiblen obstruktiven Lungenerkrankung. Die Inzidenz wird von den verschiedenen Transplantationsgruppen zwischen 10% und über 50% angegeben, wobei hier sicher auch die unterschiedliche Ausprägung eine Rolle spielt. In der Regel wird die BO gegen Endes des ersten Jahres der Transplantation diagnostiziert und verläuft progradient. Sie ist die häufigste Todesursache jenseits des ersten Jahres und ist sicher das zentrale Problem in der Lungentransplantation.

Zurzeit beträgt das Einjahresüberleben nach Lungentransplantation weltweit durchschnittlich 72 Prozent. Die Dreijahresüberlebensrate liegt bei 56 Prozent und die Fünfjahresüberlebensrate bei 43 Prozent. Die Lungentransplantation ist also in den vergangenen Jahren zu einem weithin akzeptierten und erfolgreichen Verfahren zur Behandlung von Patienten mit Lungenerkrankungen im Endstadium geworden.

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