Die Lebertransplantation
Die Lebertransplantation
Die Indikation zur Lebertransplantation stellt sich zum einen bei akut verlaufenden Lebererkrankungen, die zu einem raschen Funktionsausfall des Organs führen, dem sogenannten fulminanten Leberversagen. Auf der anderen Seite stehen Patienten, bei denen eine schon länger bestehende Lebererkrankung ein fortgeschrittenes Stadium erreicht hat, so dass eine weitere Therapie nur noch durch den Ersatz der erkrankten Leber durch eine Transplantation möglich ist. Die nachfolgende Übersicht stellt die Indikationen bei speziellen Krankheitsbildern dar.
1. Fortgeschrittene irreversible Leberkrankheiten mit
Ausbildung einer Leberzirrhose  | Primäre biliäre Zirrhose
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| Primär sklerosierende Cholangitis
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| Post-hepatische Zirrhose
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| Chronisch aktive Hepatitis
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| Alkoholtoxische Lebererkrankung
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| Budd-Chiari-Erkrankung |
2. Auf die Leber begrenzte bösartige Tumoren
| Hepatozelluläres Karzinom
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| Cholangiozelluläres Kazinom |
3. Angeborene Fehlbildungen
| Extrahepatische Gallengangsatresie |
4. Stoffwechselstörungen
| Wilsonsche Erkrankung |
5. Akuter Leberausfall
| Virushepatitis
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| Medikamentöse Ursache
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| toxisch z. B. Knollenblätterpilz |
Die Evaluation zur Transplantation gründet sich auf eine Reihe unterschiedlicher Kriterien, die europaweit standardisiert sind. Nicht in jedem Fall wird das Ergebnis einer derartigen Evaluation die sofortige Entscheidung zur Transplantation sein. Vielmehr wird es nötig sein, den weiteren Verlauf der Lebererkrankung engmaschig zu verfolgen, um den optimalen Transplantationszeitpunkt festzulegen. Im Rahmen der Diagnostik wird versucht, folgende Fragen zu klären:
| Was ist die exakte Ursache der zugrundeliegenden Lebererkrankungen?
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| Welches Ausmaß der Funktionseinschränkung liegt vor?
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| Bestehen zusätzliche Nebenerkrankungen, die das Risiko für den Patienten erhöhen?
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| Welche alternativen therapeutischen Optionen bestehen für die jeweilige Lebererkrankung?
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| Wie ist die mutmaßliche Prognose ohne Lebertransplantation?
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| Wann ist der optimale Zeitpunkt für eine Lebertransplantation gekommen?
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| Wie kann der Patient durch sein soziales Umfeld in dieser schwierigen Phase unterstützt werden? |
Wird anhand dieser Kriterien eine Transplantation für notwendig und durchführbar erachtet, wird der Patient in die Transplantationswarteliste aufgenommen. Die Zuteilung eines Spenderorgans erfolgt dann zentral durch Eurotransplant nach international festgelegten Richtlinien.
Kontraindikation zur Lebertransplantation
Eine Lebertransplantation kann nicht durchgeführt werden bei Sepsis, d. h. beim Eindringen von Krankheitserregen in die Blutbahn. Bösartige Tumoren, fortgeschrittene Herz- Kreislauferkrankungen oder ein positiver HIV-Nachweis verbieten eine Lebertransplantation ebenfalls. Eine eingeschränkte Indikation ergibt sich bei Patienten über 60 Jahre, ausgeprägter Nierenschädigung, Verschluss der Pfortader oder chronischem Alkoholmissbrauch. Eine erfolgreiche Transplantation ergibt sich einerseits aus der Operation selbst, andererseits auch aus der postoperativen Nachsorge, die in erheblichem Maße von der Mitarbeit des Patienten positiv beeinflusst werden kann. Eine fehlende Patientenkooperation sowie psychische Erkrankungen wie schwere Depressionen oder Psychosen können somit auch als relative Kontraindikationen betrachtet werden.
Die Leberlebendspende
Eine weitere Methode ist die Leberlebendspende. Da die Leber eine hohe Regenerationsfähigkeit hat, kann man einen Leberlappen bei einem gesunden Spender entnehmen und damit einen Leberkranken transplantieren. Aufgrund des in Deutschland geltenden Transplantationsgesetzes kommen als Spender allerdings nur Verwandte und nahe stehende Personen (sehr enge langjährige Freunde) in Frage. Die Möglichkeit der Spende zwischen Eltern und Kindern mit diesem Verfahren hat dazu geführt, dass die Warteliste vergleichsweise klein ist. Wegen der benötigten Mindestgröße des zu explantierenden Leberanteils sind nur 25 % aller anderweitig geeigneten Kandidaten auch potentielle Spender. Dies liegt daran, dass die Lebendspende von einem Spender mit einer relativ zu dem vom Empfänger benötigten Organ sehr kleinen Leber ein höheres Risiko für den Spender birgt. Ein weiterer potentieller Vorteil der Leberlebendspende ist die gute Planbarkeit des Eingriffes für den Patienten.
Eine Reihe von versicherungsrechtlichen Fragen sind noch nicht zufrieden stellend gelöst; so z.B. die existentielle Sicherung des Spenders, falls nach der Spende Komplikationen, wie z.B. längere Rekonvaleszenz nach der Organteilentnahme und dadurch bedingte längere Arbeitsunfähigkeit auftreten.
Die Organverteilung (Allokation)
Gemäß dem Transplantationsgesetz hat die Bundesärztekammer Richtlinien für die Organvermittlung zur Lebertransplantation publiziert. Diese Allokationsrichtlinien beruhen auf den Grundsätzen der Erfolgsaussicht, der Dringlichkeit und der Chancengleichheit. Durch die nun vorhandene, bundeseinheitliche Warteliste ist die Wartezeit unabhängig von dem Transplantationszentrum, in dem der Patient gemeldet ist. Die medizinischen Kriterien für eine Leberallokation sind v.a. die Blutgruppenkompatibilität und die Größenkongruenz. Die Zuteilung der Organe über Eurotransplant erfolgt nach einem Algorithmus, der die Kriterien: Dringlichkeit, Wartezeit (40%), und Konservierungszeit (20%) einschließt. Die insgesamt zu berücksichtigende Wartezeit ist auf 12 Monate begrenzt. Es gibt vier Dringlichkeitsstufen:
| (T1) HU = high urgency: akutes Leberversagen (King´s College- o. Clichy-Kriterien), akutes Transplantatversagen innerhalb von 7 Tagen nach Transplantation; Anmeldung begrenzt auf 7 Tage
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| (T2) Chronische Lebererkrankung mit akuter Dekompensation (Dialyse, Beatmung, Kreislaufversagen), Anmeldung begrenzt auf 4 Wochen, dann erneutes Audit
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| (T3) Chronische Lebererkrankung mit Komplikationen (Varizenblutung, Aszites, HCC)
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| (T4) Chronische Lebererkrankung ohne Komplikationen |
Kinder werden für die Lebertransplantation grundsätzlich auf T2 gesetzt. Empfänger für eine kombinierte Transplantation (außer Leber + Niere) haben eine vorrangige Allokation. Die Verteilung von Spenderlebern geschieht nach einem patientenorientierten Prinzip, welches unabhängig vom Transplantationszentrum gleiche Wartezeiten gewährleistet. Die Position auf der bundesweiten Warteliste errechnet sich nach Punkten.
Ablauf der Lebertransplantation
Das „Split“-Leberverfahren basiert auf dem Gewebeaufbau der Leber, die praktisch aus zwei großen Teilen besteht: dem rechten, (größeren), und dem linken, (kleineren) Leberlappen. Hieraus ergibt sich die Möglichkeit, ein Organ für zwei Empfänger zu verwenden. Im Allgemeinen wird der rechte Leberlappen des verstorbenen Spenders für einen erwachsenen Empfänger verwand und der linke, kleinere, für ein Kind. Dies ist chirurgisch möglich, da die Blutgefässe (Arterien und Venen) sowie der Gallengang sich vor dem Eintritt in die Leber aufteilen. Auf diese Weise lassen sich mit einem Organ zwei Patienten versorgen, und möglicherweise zwei Leben retten.
Die Standardtechnik besteht in einer Entfernung der erkrankten Leber und der Einpflanzung einer Spenderleber in gleicher Position: orthotope Lebertransplantation (OLTx). Die Operation beginnt mit einem queren Oberbauchschnitt und Freilegung der leberversorgenden Gefäße. Die Explantation einer zirrhotischen Leber kann durch Pfortaderhochdruck (portale Hypertension) und Gerinnungsstörungen (z.B. Mangel an Thrombozyten) erschwert sein. Die Spenderleber wird in der kalten Konservierungslösung liegend für die Implantation vorbereitet („Back table“-Präparation). Die Implantation der Spenderleber umfasst die Anastomosierung der Hohlvene ober- und unterhalb der Leber, die Verbindung der Leberarterie, der Pfortader und des Gallengangs. Je nach Größenverhältnissen können auch rechte oder linke Leberlappen als „Split-Lebertransplantat“ getrennt auf unterschiedliche Patienten (meist ein Kind und ein Erwachsener) transplantiert werden. Die wesentlichen frühpostoperativen Komplikationen nach Lebertransplantation bestehen in einer primären Nichtfunktion der Transplantatleber, Blutungen, Thrombose der Leberarterie und Leckage oder Verengung (Stenose) der Gallengangsverbindung. Das Infektionsrisiko, besonders hinsichtlich Pilz- und Virusinfektionen, ist durch die notwendige Immunsuppression erhöht. Die Entlassung kann je nach Transplantatfunktion und Allgemeinzustand zwischen 2 und 4 Wochen nach Transplantation erfolgen.
Spezielle immunsuppressive Therapie
Eine Behandlung mit Immunsuppressiva zur Vermeidung einer Abstoßung ist von Anfang an erforderlich. Hierbei werden heute ein Calcineurininhibitor (Cyclosporin A oder Tacrolimus) mit Methylprednisolon kombiniert. Unter besonderen Bedingungen können auch andere Medikamente hinzukommen: z.B. Mycophenolatmofetil, Azathioprin oder Sirolimus. Da immunologische Reaktionen vermehrt in der frühen Phase nach Transplantation auftreten (akute Abstoßungen in 30% der Patienten im ersten postoperativen Monat), stellen Anti-Thymozytenpräparationen (rabbit-ATG) sowie auch IL-2-Antagonisten eine Bereicherung dar. Die Cyclosporin- oder Tacrolimusspiegel müssen besonders am Anfang engmaschig gemessen werden, um eine Wirksamkeit zu garantieren und Nephrotoxizität zu vermeiden. Nach ca. 6 Monaten kann in den meisten Fällen die Steroidmedikation abgesetzt oder deutlich reduziert werden. Bei Hepatitis-B-Patienten ist eine Nachbehandlung mit einem Virostatikum (Lamivudine) und einem Immunglobulin gegen das Hepatitis B-Virus erforderlich, um eine erneute Schädigung der Transplantatleber zu vermeiden.
Abstoßungsdiagnostik und –therapie
Die Diagnose einer aktuten Abstoßung wird anhand klinischer, laborchemischer und histologischer Kriterien gestellt. Die Therapie der akuten Abstoßung besteht in der Applikation von Methyprednisolon (500mg) an drei aufeinanderfolgenden Tagen. Gleichzeitig wird die Basisimmunsuppression erhöht und ggf. kann Mycophenolatmofetil oder auch Sirolimus dazugegeben werden. Beim Vorliegen einer steroidresistenten Abstoßung erfolgt die Therapie mit Anti-Thymozyten-Globulin (polyklonalen Antikörper = rabbit-ATG) oder monoklonalen T-Zell-Antikörper (OKT3; CD3-Antikörper) über 3 bis maximal 10 Tage. Aufgrund der Verbesserung in der Immunsuppression wird die chronische Abstoßung nach Lebertransplantation nur noch selten beobachtet.
Nachsorge und Langzeitergebnisse
Nach erfolgter Lebertransplantation können verschiedene transplantationstypische Komplikationen wie Abstoßung, Infektionen, Gefäß- und Gallengangsprobleme auftreten. Heute wird eine Überlebenszeit nach Lebertransplantation von zehn Jahren als durchschnittlich angesehen. Die Überlebensraten ein Jahr nach Transplantation sind bei Patienten nach elektiver primärer Transplantation (n=126) 82%, nach akutem Leberversagen (n=19) 65% und nach Re-Transplantation wegen chronischen und akuten Transplantatversagens (n=22) 57%. Die Ergebnisse liegen damit im Bereich der im Europäischen Lebertransplantationsregister mitgeteilten Überlebensraten. Im Erfassungszeitraum 1988 - 2000 liegt die Überlebensrate von Zirrhosepatienten nach einem Jahr bei 81% und bei akutem Leberversagen bei 63%. Ein Jahr nach der Splitlebertransplantation leben neun von zehn Patienten. Die Fünfjahres-Überlebensrate beträgt über 80 %.
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