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Die Herztransplantation

Patienten, die für eine Herztransplantation gelistet werden, haben alle Möglichkeiten anderer Therapieformen ausgeschöpft und befinden sich in einem Stadium drastisch geminderter Belastbarkeit. Eine Transplantation wird erst in Betracht gezogen wird, wenn sämtliche andere in Frage kommenden operativen und medikamentösen Behandlungsmethoden beim Patienten versagt haben. Zum einen hat die Erhaltung der Organfunktion stets Vorrang vor der Organtransplantation, zum anderen besteht nach allen Transplantationen die Gefahr einer Abstoßung des Transplantats. Um diese Abwehrreaktion des Körpers gegen das fremde Organ zu unterdrücken, muss der Patient für den Rest seines Lebens Medikamente, so genannte Immunsuppressiva, einnehmen. Ist ein Zugewinn an Lebenserwartung mit Lebensqualität also nur noch durch eine Transplantation zu erwarten, schickt der Haus- oder Facharzt den Patienten zur weiteren Abklärung in ein Transplantationszentrum.

Die Herztransplantation kommt grundsätzlich in Betracht bei einer irreversiblen Herzerkrankung im Endstadium mit einer voraussichtlichen Lebenserwartung von sechs bis zwölf Monaten, wenn also die geschätzte Einjahresüberlebenschance ohne Herztransplantation also weniger als 50 Prozent beträgt. Transplantiert werden können Patienten im Alter von wenigen Tagen bis rund 65 Jahre, vorausgesetzt, eine optimale medikamentöse Behandlung ist erfolgt und es besteht keine Möglichkeit einer Organ erhaltenden operativen Maßnahme zur Verbesserung des funktionellen Status und der Lebenserwartung. Diese Einstufung verlangt eine vollständige kardiologische Diagnostik mit Links- und Rechtsherz-Katheteruntersuchung, häufig eine Endomyokardbiopsie sowie eine spezielle Checklistendiagnostik. Typische Beispiele, bei denen eine Herztransplantation unumgänglich ist, sind Endzustände der koronaren Herzkrankheit, Formen der Herzmuskelerkrankung (Kardiomyopathie) oder angeborene Herzfehler. Im Gegensatz zu einem alternativen Pumpenersatz, der nicht dauerhaft verlässlich ist, ermöglicht eine Transplantation in diesen Fällen eine Verlängerung des Lebens. Mit künstlichen Herzen lässt sich gegebenenfalls die Zeit bis zur Transplantation überbrücken. Sie unterstützen lediglich den schwachen Kreislauf herzkranker Patienten, das geschädigte Organ bleibt meistens im Körper. Langfristig sind sie noch nicht einsetzbar - die maximalen Laufzeiten der Kunstherzen liegen bei rund zwei bis drei Jahren.

Liegen zusätzliche Erkrankungen oder psychosoziale Faktoren vor, die entweder ein vitales Risiko bei der Transplantation darstellen oder den längerfristigen Transplantationserfolg mindern, kann eine Transplantation nicht vorgenommen werden. Die Kontraindikationen sind in den Richtlinien für die entsprechenden Wartelisten der Bundesärztekammer festgeschrieben. Derzeitige Kontraindikationen für eine Herztransplantation sind nachfolgend aufgeführte Begleiterkrankungen:

Klinisch deutlich erkennbare Infektionserkrankungen

Akute Lungenembolie

Fortgeschrittene irreversible Niereninsuffizienz

Nicht kurativ behandelte Tumorerkrankung

bestimmte Systemerkrankungen wie Amyloidose (Gewebsentartung)

Fortgeschrittene chronische Lungenerkrankung

Fortgeschrittene zerebrale/periphere arterielle Gefäßerkrankungen

Bestehender schwerer Nikotin,- Alkohol- oder sonstiger Drogenmissbrauch

Darüber hinaus wird eine Transplantation abgelehnt, wenn der potenzielle Organempfänger nicht bereit und fähig ist, an den vor und nach einer Transplantation erforderlichen Behandlungen und Untersuchungen mitzuwirken. Diese Bereitschaft (Compliance) ist Grundvoraussetzung für den Erfolg jeder Transplantation auch die Erfolgsaussicht nach dem Transplantationsgesetz ist ein entscheidendes Kriterium der Organzuteilung. Daher ist die Compliance trotz der Schwierigkeiten ihrer Beurteilung bei der Entscheidung über die Aufnahme in die Warteliste zu berücksichtigen. Die Entscheidung über die Aufnahme in die Warteliste für eine Organtransplantation muss auch bei Patienten mit HIV nach Prüfung aller Einzelumstände erfolgen.

Im Transplantationszentrum wird im Rahmen einer Voruntersuchung neben der Dringlichkeit geklärt, ob der Betroffene hinsichtlich seiner gesundheitlichen Verfassung für eine Transplantation geeignet ist, oder ob der Eingriff ein zu großes Risiko darstellt. Liegen alle Voraussetzungen für einen Eingriff vor, kann der Patient an Eurotransplant gemeldet werden. Dort werden alle potenziellen Empfänger von Spenderorganen erfasst sowie die Verteilung der Spenderorgane entsprechend Wartezeit und Dringlichkeit auch für die Länder Österreich, Niederlande, Luxemburg, Slowenien und Belgien koordiniert. Die Wartezeit für eine Herztransplantation beträgt im Durchschnitt mehrere Monate, wobei besonders kritische Fälle stets Vorrang haben. Da ein Herz unvorhersehbar zur Verfügung gestellt werden kann, muss der Patient ständig telefonisch abrufbar sein. Verlässt der potenzielle Empfänger Deutschland, ist das Transplantationszentrum vorher zu informieren. Diese Maßnahmen sind im Gegensatz zu anderen Organen erforderlich, da ein entnommenes Herz - ebenso wie die Lunge - schon nach wenigen Stunden nicht mehr verwendbar ist, wird es nicht unverzüglich in den Kreislauf des Empfängers eingebracht.

Herztransplantationen selbst sind per Definition Notfalleingriffe. Die Vorbereitung des Patienten beim Organangebot erfolgt unter Zeitdruck. Es wird, wenn ein Organ von Eurotransplant angeboten wird, der Transport des Empfängers vom zuständigen Transplantationszentrum organisiert. Es stehen dafür Transportmittel, wie Rettungswagen, Hubschrauber und Flugzeug bereit, um je nach Zeitplan und Wetter den Empfänger zeitgerecht in das Transplantationszentrum zu bringen. Es muss möglich sein, binnen einer Stunde nach stationärer Aufnahme den Patienten in den OP transportieren zu können. Alle pflegerischen und ärztlichen Tätigkeiten auf der Station sind, abgesehen von Notfällen, zweitrangig - bis der Transplantationspatient versorgt ist. Die Kriterien zur Herzverpflanzung sind streng gefasst: Spender und Empfänger müssen in ihrer Größe in etwa übereinstimmen, damit ein Missverhältnis zwischen der Pumpleistung des transplantierten Herzens und der Größe des Empfängers vermieden wird. In der Mehrzahl aller Fälle wird das Spenderorgan an der Stelle des erkrankten Herzens implantiert. Das geschädigte Organ wird unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine entfernt, wobei die Vorhofstümpfe im Körper verbleiben. Das Spenderherz wird nun exakt an der Stelle des geschädigten Herzens eingepasst.

Entscheidend für den Erfolg des Eingriffs ist eine rechtzeitige adäquate und individuell gesteuerte Immunsuppression. Die Basis-Immunsuppression bestand lange Zeit (bis ca. Anfang der 90er Jahre) aus Cyclosporin A, Azathioprin und gegebenenfalls Prednisolon. Eine Induktionstherapie wird von vielen Zentren durchgeführt. Als Basis-Immunsuppressiva gelten derzeit sicherlich Cyclosporin A sowie Tacrolimus (Prograf) ,die im Wesetlichen über denselben Mechanismus in die immunologischen Prozesse eingreifen. Derzeit vorliegende klinische Daten scheinen den Vorteil von Mycophenolat Mofetil (CellCept) gegenüber Azathioprin als additives Immunsuppressivum zu belegen. Bezüglich der Rolle der Steroide herrscht ebenfalls keine Einigkeit. Erfolgreiches Transplantat-Überleben kann sowohl ohne als auch mit Steroid-Dauermedikation nachgewiesen werden. Einen Stellenwert haben die Steroide jedoch weiterhin in der Behandlung akuter Abstoßungsepisoden. Hier herrscht jedoch Uneinigkeit über Applikationsform und –menge, so dass jedes Zentrum sein eigenes Protokoll verfolgt. Ein weiterhin vielversprechendes Additivum zur Immunsuppression, insbesondere in Hinblick auf die reduzierte Inzidenz akuter Abstoßungsreaktionen, ist die Substanz Everolimus (Certican). Das Rapamycin (Sirolimus) findet ebenfalls Anwendung. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass keine einheitlichen Konzepte existieren. Die Transplantationszentren verfügen über unterschiedliche Erfahrungen mit den einzelnen Substanzen. Eine patientenadaptierte sowie spiegelgesteuerte Immunsuppression in der Hand eines erfahrenen Transplantationsmediziners ist der beste Garant für das Transplantat-Überleben.

Trotz der prophylaktischen Basisimmunsuppression kann es nach der Transplantation zu akuten Abstoßungsreaktionen kommen. Sie sind eine typische Komplikation des frühen Verlaufs nach Herztransplantation (bis zu einem Jahr), danach treten sie eher selten auf und sind häufig durch eine zu geringe Immunsuppression bedingt. Da die Häufigkeit und Schwere akuter Abstoßungen für das Ausmaß einer irreversiblen Schädigung des transplantierten Organs und damit den Langzeitverlauf von Bedeutung sind, ist es notwendig, akute Abstoßungen so früh wie möglich zu erkennen und zu behandeln. Im Allgemeinen wird die Rejektionstherapie zunächst mit Methylprednisolon-Stoßtherapie für 3 –7 Tage durchgeführt. Unter dieser Behandlung kommt es zu 85% der Fälle zu einer Normalisierung. Bei Vorliegen einer schweren (ISHLT Grad 4) oder einer steroidresistenten Rejektion erfolgt die Therapie mit einem polyklonalen Antikörper (Anti-Thymozyten-Globulin = rabbit-ATG) oder dem monoklonalen Antikörper OKT3. Bei der hyperakuten Rejektion, die schon wenige Stunden nach der Transplantation durch präformierte Antikörper ausgelöst wird, ist neben einer hohen Immunsuppression die Plasmapherese über mehrere Tage erforderlich. Bei Therapieversagen gibt es nur noch die Option der Retransplantation.

Jeder Mensch mit einem gesunden Immunsystem reagiert auf fremde Stoffe, die in den Körper gelangen, mit einer Abwehrreaktion. Da auch das transplantierte Organ als Fremdkörper empfunden wird, ist eine gezielte Blockade der natürlichen Abwehrreaktion des Körpers mittels spezieller Medikamente, so genannter Immunsuppressiva, notwendig. Anfangs wird außerdem wöchentlich eine Biopsie durchgeführt, um eine eventuelle Abstoßung frühzeitig erkennen zu können. Auch wird der Patient längere Zeit mittels Monitor überwacht, Pulsunregelmäßigkeit oder Atembeschwerden sollten gemeldet werden. Darüber hinaus müssen regelmäßig das körperliche Befinden, das Gewicht, der Blutdruck sowie die Laborwerte kontrolliert werden. Der postoperative Klinikaufenthalt dauert vier bis sechs Wochen. Ihm folgt in der Regel ein Anschlussheilverfahren in einer kardiologischen Rehabilitationsklinik.

Im Eurotransplantverbund wurden in den vergangenen Jahren relativ gleich bleibend zwischen 700 und 800 Herztransplantationen pro Jahr durchgeführt. Das Ein-Jahres-Überleben nach einer Herztransplantation liegt durchschnittlich bei über 80%, hängt jedoch von individuellen Risikofaktoren wie Vorerkrankungen und Allgemeinzustand des Patienten ab. Dies sind beispielsweise vorangegangene Erkrankungen, Trainingszustand vor der Transplantation sowie Einschränkungen der Widerstandskraft, etwa im fortgeschrittenen Alter. Die Fünf-Jahres-Funktionsrate nach einer Herztransplantation beträgt nach dem Bericht der „Deutschen Stiftung Organtransplantation DSO“ etwa 67%.

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