Therapie des Morbus Pompe

Seit Anfang 2006 steht allen Pompe Patienten neben der weiterhin wichtigen symptomatischen Therapie eine Infusionstherapie zur Verfügung. Diese Therapie ersetzt von „außen“ das fehlende Enzym Glukosidase und hilft Glykogen in den Lysosomen im Körper abzubauen. Viele Patienten profitieren seitdem weltweit von dieser Therapie.

• Therapie durch Ersatz des fehlenden Enzyms
• Symptomatische unterstützende Therapien

Therapie durch Ersatz des fehlenden Enzyms

Infusionstherapie
Seit April 2006 steht allen Morbus Pompe Patienten eine kausale Therapie zur Verfügung. In Untersuchungen bei sehr schwer betroffenen Säuglingen konnte die Therapie einen großen Nutzen für die Entwicklung, die Muskelkraft und die betroffene Atemmuskulatur nachweisen. Die Zulassungsbehörden haben aufgrund dieser Ergebnisse die Zulassung für alle Verlaufsformen erteilt.

Erste Ergebnisse von Untersuchungen bei älteren Patienten sind erstmals im Winter 2007 bekannt gegeben worden. Hier konnte eine Verbesserung der Gehstrecke und der Atmung im Gegensatz zu Patienten, die in dieser Studie keine Infusionstherapie erhalten haben, nachgewiesen werden.

Die Infusionstherapie ersetzt im Körper betroffener Patienten das seit der Geburt fehlende Enzym mit dem Namen saure α-1,4-Glukosidase. Dieses Enzym ist durch den genetischen Defekt im Körper in geringerem Maße als bei Gesunden vorhanden. Dies führt - je nachdem wie schwer die Verlaufsform ist - zu einer langsamen oder schnellen Ansammlung von Glykogen in den Zellorganellen, den so genannten Lysosomen. Diese Speicherung von Glykogen schädigt die Zellen und kann später zu starken körperlichen Einschränkungen führen. Das Enzym welches über eine Infusion zugeführt wird, entspricht dem körpereigenen fehlenden Enzym und hat die gleiche Struktur wie das natürliche Enzym.

Über die Blutbahn gelangt das Enzym an die Lysosomen der Muskelzellen. Es koppelt sich an so-genannte Rezeptoren der Lysosomen an und gelangt so in das Innere des Lysosoms, wo es das eingelagerte Glykogen aufspaltet und abbaut, so dass sich nicht zu sehr geschädigte Muskelzellen wieder erholen können. Dies ist im Prinzip der gleiche Stoffwechselprozess, der bei Gesunden stattfindet. Das bedeutet, dass die Infusionstherapie eine Therapie auf Lebenszeit ist. Der genetische Defekt selbst wird nicht behoben, sondern der Körper erhält von außen eine Substanz zugeführt, die er nicht ausreichend selbst produzieren kann.

Die Therapieerfolge werden sich in der Regel nicht sofort einstellen. Wie groß der Therapieerfolg ausfällt, hängt von der Ausgangssituation ab. Muskelzellen, die bereits stark geschädigt sind, werden voraussichtlich verlorene Funktionalitäten nicht wieder erlangen. Bei infantilen Patienten hat sich in den Studien gezeigt, dass Herz und Leber rascher und in größerem Umfang auf die Therapie ansprechen als die Skelettmuskulatur. Die bisherigen Studien haben ergeben, dass sich der Therapieerfolg nicht genau vorhersagen läßt. In einigen Fällen hat es zu einem Stillstand der Krankheit geführt. In manchen Fällen hat sich zusätzlich das Wohlbefinden und vor allem auch die Atmungssituation verbessert und in anderen Fällen hat sich auch die Muskelkraft außerordentlich gebessert. Insgesamt lässt sich ableiten, dass der Erfolg umso größer ist, je früher die Therapie begonnen wurde.

Symptomatische Therapie

Neben der Infusionstherapie bleibt die Notwendigkeit der symptomatischen Therapie bestehen. Der Patient sollte sich unbedingt weiterhin unterstützend behandeln lassen, da damit ein Zusammenspiel beider Therapieansätze erreicht wird. Die Lebensqualität der Pompe-Patienten läßt sich so deutlich verbessern.

Atemtherapie
Bei ausgeprägter Schwächung der Atemmuskulatur wird eine gezielte Atemtherapie erforderlich. Im Vordergrund steht die unterstützende Atemhilfe durch Druck- oder Volumenbeatmung. Viele Pompe-Patienten müssen früher oder später beatmet werden. Dadurch wird den Patienten die Atemarbeit teilweise oder ganz abgenommen. Akut wird durch die Beatmung ein Atemversagen verhindert.

Mit einem Beatmungsgerät wird mit variablem Druck angewärmte, befeuchtete Luft in die Lunge gepumpt. Zunächst beschränkt sich die (häusliche) Beatmung in vielen Fällen auf die Nacht. Im weiteren Verlauf wird es aber meist erforderlich, die Beatmung vermehrt auch tagsüber durchzuführen. Je nach verbliebener Fähigkeit zur Spontanatmung (Patient kann noch selber atmen) und den Bedürfnissen des einzelnen Patienten kommen verschiedene Beatmungsgeräte und Formen der unterstützten Spontanatmung bzw. Beatmung zur Anwendung. Patienten, bei denen die Kraft noch zur Spontanatmung ausreicht, werden generell besser nach einem Beatmungsplan beatmet, der sich ihrem eigenen Atemrhythmus anpasst. In anderen Fällen ist ein auf maschinell gesteuerte Atemhübe programmiertes Beatmungsgerät eher geeignet.

Bei zunehmender Atemschwäche kommt man in vielen Fällen zunächst noch mit einer nicht-invasiven Beatmung über eine Nasen- oder Mund-Nasen-Maske aus. Die dazu erforderlichen Geräte sind tragbar, praktisch und verhältnismäßig preiswert. Die Unterweisung in der sachgerechten Beatmungstechnik erfolgt in aller Regel in der Klinik oder Arztpraxis oder ggf. zuhause durch einen Atemtherapeuten. Er betreut den Patienten über mehrere Wochen ambulant. Dabei werden neben dem korrekten und passgenauen Sitz der Maske auch die Einstellungen des Beatmungsgeräts kontrolliert und ggf. individuell angepasst. Mit der heutigen Möglichkeit individueller Anpassungen und Anfertigungen von Masken werden diese sogar von Kindern in der Regel gut toleriert. Auf keinen Fall sollten die Bedenken gegenüber Beatmungsmasken zu einer Verweigerung der oft früh notwendigen nächtlichen Beatmung führen.

In manchen Fällen wird mit der Beatmung erst im Zuge einer Klinikeinweisung wegen Atemversagens begonnen. In diesen akuten Notfällen wird der Patient in aller Regel intubiert. Dabei wird ein Schlauch über Mund oder Nase direkt in die Luftröhre eingeführt. Bei dieser deutlich belastenderen Form der Beatmung wird entsprechend vorbereitete und mit Sauerstoff angereicherte Luft direkt in die Lungen geleitet. Sobald sich die Atemfunktion wieder stabilisiert hat, wird bei entsprechender Indikation mit der "Entwöhnung" begonnen. Der Patient atmet dabei wieder vermehrt selbständig, die künstliche Beatmung wird also schrittweise wieder verlassen.

Bei einer über einen längeren Zeitraum bestehenden 24-stündigen Beatmungspflicht bietet sich die Durchführung eines Luftröhrenschnitts an. Bei diesem auch als Tracheotomie bezeichneten chirurgischen Eingriff wird die Luftröhrenvorderwand zwecks Einführung einer Kanüle eröffnet, über die dann Luft in die Lungen geleitet wird. Die meisten modernen Trachealkanülen haben einen Sprechaufsatz (Ventil), so dass der Patient auch während der Beatmung sprechen kann. Tracheotomien verbessern die Befindlichkeit der Patienten und erleichtern die Teilnahme an Reha- Maßnahmen. Intubation und Tracheotomie sollten nur im äußersten Notfall angewandt werden, da sich eine Entwöhnung von diesen eingreifenden Beatmungsmethoden bei Pompe- Patienten oft als sehr langwierig erwiesen hat.

Eine weitere Form der Atemtherapie ist die kontrollierte Druckbeatmung IPPB (Intermittent Positive Pressure Breathing). Die IPPB kann von einem Atemtherapeuten in der Klinik, in der Ambulanz oder zuhause durchgeführt werden. Während dieser 10 bis 15 Minuten dauernden Maßnahme zur unterstützten Spontanatmung atmet der Patient durch ein Mundstück ein, während vom IPPB- Gerät Luft in die Lungen gedrückt wird, um diese "aufzublähen". Der Patient hält einige Sekunden die Luft an und atmet dann langsam wieder aus. Dieser Vorgang wird bis zum Ende der Therapiesitzung fortlaufend wiederholt. Mit dem IPPB- Verfahren wird die Atemtiefe gesteigert. Außerdem lassen sich Arzneimittel in Aerosolform (z.B. schleimlösende Mittel) leichter und tiefer an ihren Wirkort in den Lungen befördern.

Gängige nicht-invasive Formen der unterstützten Beatmung

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Bei der CPAP-Atmung atmet der Patient spontan mit dauerhaft (sowohl beim Ein- als auch beim Ausatmen) gegenüber dem Atmosphärendruck erhöhtem Druck in Luftwegen und Lungen. Dadurch kommt ohne Mehrarbeit mehr Luft in die Lungen. Der konstante Druck hält außerdem die Luftwege offen und verhindert so ein zur Schlafapnoe führendes Kollabieren der Atemwege während der Nacht.

Bi-PAP (Bi-level Positive Airway Pressure): Bei dieser CPAP-Abwandlung werden zwei Druckniveaus verwendet, nämlich ein höherer Luftdruck beim Einatmen und ein niedrigerer Druck beim Ausatmen. Für Patienten, die sich beim Ausatmen gegen den konstanten Druck bei der herkömmlichen CPAP-Atmung schwer tun, ist Bi-PAP besser geeignet.

Gängige invasive Beatmungsformen (vorhergehende Intubation oder Tracheotomie erforderlich)

ACMV (Assist Control Mode Ventilation): Bei dieser häufig nach der initialen Beatmung eingesetzten Beatmungsform wird beim Einatmen ein vom Beatmungsgerät unterstützter Atemhub ausgelöst. Die maschinelle Beatmung richtet sich hier also nach dem Atemrhythmus des Patienten. Außerdem erfolgt auch dann ein maschineller Hub, wenn das spontane Einatmen des Patienten ausbleibt.

SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): Bei dieser Beatmungsform atmet der Patient zwischen einer einstellbaren Frequenz von maschinell gesteuerten Zwangsatemzügen spontan. Mit SIMV kann bei gleichzeitiger maschineller Beatmung das Zwerchfell (der wichtigste Einatemmuskel) trainiert werden. Dies bereitet den Patienten auf die Entwöhnung, also auf die allmähliche Rückkehr zur Spontanatmung, vor.

PSV (Pressure Support Ventilation): Dieser Beatmungsmodus hilft dem Patienten bei der Entwöhnung von der maschinellen Beatmung. Dabei erhält der Patient nur dann einen maschinell unterstützten Atemhub, wenn vom Beatmungsgerät Einatmungsanstrengungen des Patienten festgestellt werden. Bleibt das spontane Einatmen des Patienten aus, erfolgt bei der PSV-Atmung im Gegensatz zur ACMV-Beatmung kein maschineller Hub. In manchen Fällen kann die PSV-Atmung auch mit einem nicht-invasiven Beatmungsgerät durchgeführt werden.

HFV (High Frequency Ventilation): Bei der Hochfrequenzbeatmung handelt es sich um eine neuere Beatmungsart, bei der mit geringeren Luftmengen in unphysiologisch hohen Atemfrequenzen beatmet wird. Dadurch soll das Risiko für Barotraumen, also Schädigungen durch sich rasch ändernde Lungendrücke, auf ein Minimum reduziert werden. Die HFV-Beatmung wird auf Neugeborenen- und Kinderintensivstationen bereits routinemäßig eingesetzt; bei Erwachsenen hingegen gilt die Methode als noch nicht etabliert.

Ernährungsmaßnahmen
Aufgrund von Problemen bei der Nahrungsaufnahme fällt es vielen Pompe-Patienten schwer, ein normales Gewicht zu halten. Eine Ernährungsberatung kann den täglichen Protein- bzw. Kalorienbedarf ermitteln. Dieser hängt unter anderem vom Alter, von der Körpergröße und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. In vielen Fällen wird eine speziell auf die Bedürfnisse der Pompe-Patienten abgestimmte eiweißreiche Kost mit wenigen Kohlenhydraten verordnet. Damit sind bei manchen Patienten gute Ergebnisse erzielt worden. In bestimmten Fällen empfiehlt sich zudem ein Protein-Ergänzungspräparat, das gezielt Aminosäuren (Eiweißbausteine) zuführt. Der Erfolg von Ernährungsmaßnahmen bleibt allerdings häufig auch aus. So konnte in einer 1997 durchgeführten Studie bei lediglich 25 % der Pompe-Patienten unter einer eiweißreichen Kost eine Verbesserung der Atem- und Skelettmuskelfunktion objektiviert werden.

Bei chronischem Untergewicht kann zur Gewährleistung einer kontinuierlich ausreichend hohen Kalorienzufuhr eine künstliche Ernährung über eine Magensonde erforderlich werden. Dies ist auch bei Aspirationsrisiko (Nahrung gelangt durch Verschlucken in die Luftwege), massiven Schluckschwierigkeiten und Beatmungspflicht der Fall. Ist die künstliche Ernährung nur vorübergehend erforderlich, dann geschieht dies in der Regel über eine Nasensonde. Bei längerfristiger künstlicher Ernährung empfiehlt sich normalerweise die Anlage einer Ernährungssonde durch die sog. perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG). Generell wird die Indikation zur künstlichen Ernährung bei der infantilen Verlaufsform häufiger gestellt, da die Muskelschwäche hier besonders stark ausgeprägt ist.

Körperliches Training, Bewegungstherapie, Physiotherapie
Pompe-Patienten profitieren in der Regel von einem speziell auf sie abgestimmten körperlichen Trainingsprogramm. Damit soll die Fitness so lange wie möglich aufrechterhalten werden und dem Kräfteverfall entgegengewirkt werden. Dies ist am besten zu erreichen, wenn damit möglichst frühzeitig begonnen wird. Vor dem Beginn eines Übungsprogramms muss allerdings die individuelle Belastbarkeit des Patienten vom Arzt in einer Reihe von Untersuchungen genau ermittelt werden. Anhand der dabei erhobenen Befunde wird dann ein für den jeweiligen Patienten maßgeschneidertes Trainingsprogramm erarbeitet. Kernstück dieses Programms sind normalerweise aerobische Übungen, z.B. auf einem Laufband oder Heimtrainer. Vor dem Beginn eines Übungsprogramms ist stets der Arzt zu konsultieren.

Auch von physiotherapeutischen Übungen profitieren die meisten Pompe-Patienten. Kleinkindern mit Muskelschwäche bietet die Physiotherapie Möglichkeiten, ihre Umwelt trotz ihrer Einschränkungen kennen zu lernen. Darüber hinaus können Physiotherapeuten den Eltern zeigen, wie sie die Entwicklung ihres Kindes optimal fördern können. Beim Fortschreiten der Pompe-Krankheit helfen physiotherapeutische Übungen, die Beweglichkeit möglichst lange aufrechtzuerhalten und dem Kräfteverfall entgegenzuwirken. Damit wird das Alltagsleben erleichtert und die Belastung durch die krankhaften Veränderungen des Stütz- und Bewegungsapparats reduziert. Spezielle Widerstandsübungen, z.B. ein Training der Einatemmuskulatur, bieten sich beispielsweise bei Pompe-Patienten mit Atemschwäche an.

Physiotherapeuten können die Patienten auch in der richtigen Anwendung verschiedener Hilfsmittel unterweisen. Viele Patienten mit einer geschwächten Bein-, Becken- und Rumpfmuskulatur bleiben mit entsprechenden Hilfen weiterhin relativ beweglich. Neben Knöchel- und Unterschenkelschienen sichert bei vielen Pompe-Patienten Stock, Gehhilfe, Rollwagen oder Rollstuhl weiterhin die Mobilität. Aber auch Umbaumaßnahmen und Hilfsmittel für den häuslichen Bereich wie Duschstuhl, Toilettensitz-Erhöhung, Wannenlifter etc. werden in den fortgeschrittenen Stadien für Patienten und pflegende Angehörige unentbehrlich.

Mit der Ergotherapie lassen sich neue Möglichkeiten zur Erledigung von Alltagsaufgaben im Haushalt oder am Arbeitsplatz erlernen. Bei Sprech- und Sprachproblemen sowie bei Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme kann eine gezielte logopädische Therapie helfen.

Infektprophylaxe
Die Verhinderung von Infektionen ist fester Bestandteil des Therapiekonzepts bei M. Pompe. Da bei der Mehrzahl der Pompe-Patienten eine mehr oder minder stark ausgeprägte Atemschwäche vorliegt, sind sie für Infektionen der Lungen (Lungenentzündung) besonders anfällig. Jede Infektion ist sofort entsprechend zu behandeln, da ein Fortschreiten zu einem kritischen Stadium unbedingt verhindert werden muss. Sollte es trotz entsprechender therapeutischer Maßnahmen zu einer Verschlechterung kommen, ist in vielen Fällen für die Dauer der eingeschränkten Lungenfunktion eine Unterstützung der Atmung erforderlich.

Gentherapie
Seit vielen Jahren versuchen Forscherteams auf der ganzen Welt, durch Ersatz der kranken Gene eine Therapie zu entwickeln, die die Ursache der Erkrankung behebt. Die Hoffnung dabei ist, im Idealfall eine nur ein einziges Mal anzuwendende Behandlungsmethode zur Verfügung zu haben, die bei ganz früher Anwendung sogar eine Heilung herbeiführen könnte. Ob und wann eine solche Möglichkeit für Pompe-Patienten zur Verfügung stehen wird, ist jedoch noch nicht abzusehen.

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